Žiadateľ (meno, priezvisko, bydlisko, názov firmy, adresa)

    				
Okresný úrad Žiar nad Hronom 
Odbor starostlivosti o životné prostredie
Námestie Matice slovenskej č. 8 
965 01  Žiar nad Hronom 

	V	..........................................	dňa	................................

Vec:	Žiadosť o vykonanie zisťovacieho konania podľa § 22 ods. 1 zákona č. 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Žiadateľ: priezvisko, meno, titul/názov

Adresa: 

	

Sídlo (pri právnickej osobe): 

	

Názov navrhovanej činnosti:

	

Prílohy: 	počet exemplárov zámeru navrhovanej činnosti v písomnej a elektronickej forme.

	
Meno, priezvisko a funkcia osoby 
oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(pečiatka, podpis)